Loading...

Eyðublað EBL-101, Útg.2

Umsókn um styrk

Vegna námskostnaðar eða verkfæra- og tækjakaupa fatlaðra

Almennar upplýsingar

Nafn umsækjanda
Kennitala
Heimilisfang
Póstnúmer og staður
Símanúmer
Netfang
Nafn tengiliðs / aðstandanda
Sími tengiliðs / aðstandanda
Netfang tengiliðs / aðstandanda

Fötlun - stutt lýsing
Örorka %
Nýtur umsækjandi hjálpartækis á vegum almannatrygginga?
1. Já
2. Nei
Hvar hefur umsækjandi notið endurhæfingar?

Atvinna?

Starf
Starfshlutfall í %
Heildartekjur skv. framtali

Umsókn um styrk til verkfæra- og tækjakaupa

Tilgangur:
Sótt er um fjárhæð

Fylgigögn

Greinargerð umsækjanda
Skattframtal sl. árs
Álit sérfróðra aðila
Reikn. v/útlags kostnaðar
Rekstrarreikningur
Læknisvottorð
Rekstraráætlun

Undirskrift / Dags

Dagsetning og undirskrift umsækjanda eða aðstandanda